Solicitud de domicilio · Laboratorio Clínico Román

1

¿Quién hace la solicitud?

Vas a llenar tus propios datos.

Tu fecha de nacimiento (de quien llena este formulario)

2

Datos del paciente

Nombres

Apellidos

Fecha de nacimiento

Sexo

Cédula de identidad

Celular del paciente (WhatsApp)

Correo del paciente

3

Datos de quien solicita

Para contactarte y tener una referencia ante cualquier auditoría.

Nombres y apellidos

Cédula de identidad

Celular (WhatsApp)

Correo

Parentesco o relación con el paciente

!

Consentimiento informado — menor de edad

El paciente es menor de 18 años. La madre, el padre o el tutor legal que llenó la sección anterior autoriza los exámenes (Ley 287, Código de la Niñez y la Adolescencia).

Documento que acredita la relación con el menor

Presentá el documento original al personal el día de la toma.

Yo, en calidad de madre, padre o tutor legal, autorizo al Laboratorio Clínico Román a realizar al menor los exámenes detallados en esta solicitud. Fui informado/a de la naturaleza de los exámenes y sus posibles riesgos (molestia o pequeño moretón en el sitio de punción, mareo), y de que los resultados son confidenciales. Certifico que presentaré el documento que acredita mi relación con el menor.

4

Exámenes

Buscá por nombre

¿Algo más? (opcional) ¿Tiene orden médica?

¿Está tomando antibiótico u otro medicamento, por prescripción o por su cuenta?

5

Dirección y hora

Departamento

Municipio

Barrio, residencial o colonia

📍 Buscar en Google Maps

¿Tu barrio no aparece? Escribilo tal cual. Compartir tu ubicación de Google Maps nos ayuda a llegar más rápido.

Dirección exacta dentro del barrio (señas para llegar)

Fecha

Hora preferida

Forma de pago

Notas para quien le visita (opcional)

6

Preparación para tus exámenes

Elegí tus exámenes y te mostramos qué podés y qué no podés hacer antes de la toma.

7

Resultados y políticas

¿Cómo querés recibir los resultados? (podés elegir una, dos o las tres)

Autorizo al Laboratorio Clínico Román a tratar mis datos personales y de salud solo para realizar estos exámenes, entregar resultados y comunicarse conmigo, de forma confidencial (Ley 787, Ley de Protección de Datos Personales). Declaro que los datos son verdaderos.

Pedí tu examen a domicilio

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Consentimiento informado — menor de edad

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Kilometraje del día

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